健保支付制度有五種

1. 論量計酬（Fee-for-Service, FFS）

醫療提供者根據提供的醫療服務項目數量向健保申報，每項服務有固定的價格

優點：

• 激勵醫療提供者提供更多醫療服務，病人能獲得足夠的照護
• 醫療提供者能靈活調整治療方式，根據病人需求提供個性化服務

缺點：

• 可能誘發過度醫療，醫生可能會提供不必要的檢查或治療來增加收入
• 成本難以控制，容易造成醫療資源濫用和健保財務壓力

2. 論日計酬（Per Diem Payment）

醫療提供者根據病人住院的天數來計算費用，每日住院都有固定的報銷金額

優點：

• 控制住院費用的總體上升，鼓勵醫院縮短平均住院天數，減少不必要的住院
• 相對簡單，醫院的收入與病人住院天數直接掛鉤，降低行政管理成本

缺點：

• 可能導致住院天數過短，病人未完全康復即被出院，增加復發風險
• 資源較少的醫療機構可能難以提供高效的照護，導致服務品質下降

3. 論病例計酬（Case Payment, DRG - Diagnosis-Related Groups）

根據病人的診斷及治療類型，將病人分類為不同病例組，每個病例組有固定的支付金額

優點：

• 控制醫療支出，避免過度治療，鼓勵醫療機構提高效率
• 提供醫療機構一定的靈活性，讓他們根據患者需求分配資源

缺點：

• 可能誘使醫療機構拒絕收治高風險或病情複雜的病人，因為這類病人的治療成本較高，收入不成比例
• 可能引發「選病」行為，醫院傾向收治費用較低但可賺取更多利潤的病人
• 無法適用所有的疾病項目

4. 論人計酬（Capitation Payment）

健保署按每名病人的固定費用支付醫療機構，無論該病人接受了多少服務

優點：

• 穩定醫療支出，有效控制總體醫療成本，鼓勵預防醫療和健康管理，減少病人就醫次數
• 醫療機構有動機保持病人健康，減少不必要的服務或住院
• 行政作業成本低

缺點：

• 可能導致服務不足，因為醫療機構收入固定，會盡量減少病人接受服務的頻率
• 醫療機構可能忽視病人健康需求，特別是慢性病和複雜病患的長期照護

5. 總額預算（Global Budget）

政府或健保署每年為醫療機構設定一個總預算，不論醫療服務數量或種類，醫療機構需在預算內運作

優點：

• 嚴格控制醫療支出，確保健保財務的可持續性
• 鼓勵醫療機構內部資源的合理分配，提升運營效率

缺點：

• 可能導致資源不足，醫療機構在年度末可能拒絕病人或延遲服務以避免超支
• 服務品質可能下降，醫療機構可能會減少高成本的治療或檢查，影響病人健康
• 協商不易
• 需完整的精算資料

綜合比較

• 成本控制：總額預算和論人計酬具有最佳的成本控制效果，但可能導致醫療服務不足。論量計酬的成本控制較差，因為它可能促使醫療提供者過度提供服務
• 服務質量：論量計酬和論病例計酬可以確保病人獲得充分的醫療服務，但前者可能導致過度醫療，後者則有可能使複雜病人被拒收
• 行政負擔：總額預算和論病例計酬減少了行政負擔，因為醫療機構不需要對每一個服務項目進行詳細報銷。論量計酬則有更高的行政成本，因為每個服務項目都需報銷